Asociación de trombosis venosa profunda de miembros inferiores, tromboembolismo pulmonar e isquemia aguda de miembros superiores: un caso de embolismo paradójico / Relationship between lower limb deep vein thrombosis and acute pulmonary and ischaemic upper limb thromboembolism: a case of a paradoxical embolism

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Disfunción endotelial medida en los miembros inferiores de pacientes con arteriopatía periférica / Endothelial dysfunction measured in the lower extremities of patients with peripheral arterial disease

Introducción. Estudios previos sugieren independencia de la disfunción endotelial (DE) en la gravedad de la enfermedad arterial periférica (EAP), cuando la primera se mide mediante la dilatación de la arteria braquial mediada por flujo (DBMF). Objetivos. Analizar mediante la medición de la dilatación mediada por flujo en la arteria femoral (DFMF) la DE en los miembros inferiores (MMII) de pacientes con EAP, y estudiar su relación con la DBMF y el índice tobillo/brazo (ITB). Sujetos y métodos. Dos grupos de sujetos; A: sanos con ITB > 0,9 y < 30 años (n = 32); B: pacientes con EAP sintomática e ITB < 0,9 (n = 33). Se determina la DBMF y la DFMF e ITB en ambos MMII. 12 femorales fueron medidas en dos ocasiones para calcular el coeficiente de variación intraobservador. Resultados. El coeficiente de variación fue 2,6%. En los enfermos, el ITB es 0,58 ± 0,14 en el miembro sintomático y 0,76 ± 0,18 en el contralateral (p < 0,001). La DFMF del miembro sintomático fue 0,66 ± 3,4%, frente a 1,64 ± 3,5% en el contralateral (p = 0,39). En MMII sanos fue 4,53 ± 2,3%, frente al 0,66% de los enfermos (p < 0,001). La DBMF fue A: 10,04 ± 4,07%; B: 5,18 ± 4,8% (p < 0,001). El coeficiente de correlación entre DBMF/DFMF es 0,53 (p < 0,001) y entre DFMF/ITB es –0,07 (p = 0,5). Conclusiones. La DFMF es una técnica válida y equiparable a la DBMF en la valoración de la DE. La DFMF es inferior en los enfermos. Su similitud entre miembros diferentemente afectados y su nula correlación con el ITB, apoyan la independencia de la DE en la gravedad de la EAP

Introduction. Earlier studies suggest that endothelial dysfunction (ED) is independent in the severity of peripheral arterial disease (PAD), when the former is measured by brachial artery flow-mediated dilation (BAFMD). Aims. The objective of this study was to use the measurement of the femoral artery flow-mediated dilation (FAFMD) to analyse ED in the lower extremities (LE) of patients with PAD, and to study its relation with BAFMD and the anklebrachial index (ABI). Patients and methods. We took two groups of subjects; A: healthy subjects with an ABI > 0.9 and < 30 years old (n = 32); B: patients with symptomatic PAD and an ABI < 0.9 (n = 33). The BAFMD and the FAFMD and ABI were determined in both LE. Twelve femorals were measured on two occasions to calculate the intra-observer coefficient of variation. Results. The coefficient of variation was 2.6%. In the patients, the ABI was 0.58 ± 0.14 in the symptomatic extremity and 0.76 ± 0.18 in the contralateral limb (p < 0.001). The FAFMD of the symptomatic limb was 0.66 ± 3.4% versus 1.64 ± 3.5% in the contralateral limb (p = 0.39). In healthy LE it was 4.53 ± 2.3% versus 0.66% in healthy subjects (p < 0.001). The BAFMD was A: 10.04 ± 4.07%; B: 5.18 ± 4.8% (p = 0.001). The coefficient of correlation between BAFMD and FAFMD was 0.53 (p < 0.001), and between FAFMD and ABI it was found to be –0.07 (p = 0.5). Conclusions. FAFMD is a valid technique of a similar value to BAFMD for evaluating ED. FAFMD was lower in the patients. The similarity observed between limbs with different degrees of involvement and the null correlation with the ABI support the independence of ED in the severity of PAD

Aneurisma venoso iliaco primario: presentación de un caso y revisión de la bibliografía / Primary iliac venous aneurysm: a case report and review of the literature

Introducción. Los aneurismas venosos han aparecido esporádicamente en la bibliografía mundial en los últimos 90 años. La verdadera entidad clínica no fue establecida por Abbott hasta 1950. Pueden clasificarse según su etiopatogenia en primarios o adquiridos. Caso clínico. Varón de 70 años, con cuadro de trombosis venosa profunda en miembro inferior izquierdo de 24 horas de evolución. En el eco-Doppler se objetivó trombosis de vena femoral común e iliaca externa. En la tomografía axial y en la angiorresonancia magnética se apreció aneurisma trombosado en venas iliaca primitiva y externa de 4,2 cm de diámetro. Se pautó anticoagulación sistémica, con buena evolución clínica. Alta con dicumarínicos, soporte elástico, control con angiorresonancia y seguimiento ambulatorio con eco-Doppler. Conclusiones. Los aneurismas venosos iliacos están entre los menos frecuentes del sistema venoso. Encontramos siete casos primarios publicados en la bibliografía. Éste es el primer caso descrito de vena iliaca primitiva-externa trombosado desde que Hurwitz publicara el primero de aneurisma venoso iliaco. La mayoría de autores coinciden en que los de localización intraabdominal presentan un riesgo potencial de trombosis y embolismo pulmonar, por lo que estaría indicado, cuando el aneurisma es sintomático e incluso asintomático y no se encuentra totalmente trombosado, la resección quirúrgica profiláctica, realizando anastomosis terminoterminal, venorrafía lateral o reconstrucción mediante injerto. El diagnóstico y seguimiento se puede obtener correctamente por dúplex, pero creemos que en el momento de su detección, debe realizarse una angiorresonancia complementaria

Introduction. Venous aneurysms have appeared sporadically in medical literature around the world for the last 90 years. Yet, the true clinical picture was not established until 1950 by Abbott. According to their aetiopathogenesis they can be classified into two types: primary or acquired. Case report. We report the case of a 70-year-old male with a 24-hour history of symptoms of deep vein thrombosis in the left lower limb. A Doppler ultrasound recording revealed thromboses in the common femoral and external iliac veins. Axial tomography and magnetic resonance angiography scans showed a thrombosed aneurysm with a diameter of 4.2 cm in the common and external iliac veins. Systemic anticoagulation was established and clinical progress was good. The patient was discharged with dicumarols, elastic support, resonance angiography monitoring and outpatient follow-up with Doppler ultrasound. Conclusions. Iliac venous aneurysms are among the least frequent occurring in the venous system. We found seven primary cases reported in the literature. This is the first case of a thrombosed external-common iliac vein since Hurwitz reported the first aneurysm of the iliac vein. Most authors agree that the intra-abdominal location presents a potential risk of pulmonary embolism and thrombosis; thus, when the aneurysm is symptomatic and even asymptomatic and is not fully thrombosed, prophylactic surgical resection involving end-to-end anastomosis, lateral phleborrhaphy or repair by means of a graft would be indicated. The diagnosis and follow-up can be accomplished correctly by duplex, but we believe that the moment it is detected, a complementary MR angiography should also be performed

Relación del tamaño del aneurisma de aorta abdominal asintomático con los niveles plasmáticos de proteína C reactiva / Relation between the size of asymptomatic abdominal aortic aneurysms and levels of C-reactive protein in plasma

Introducción. La proteína C reactiva (PCR) es un factor de riesgo independiente conocido para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, dentro de la teoría etiopatogénica inflamatoria sistémica crónica. Planteamos la hipótesis de un origen etiopatogénico común también para la enfermedad aneurismática. Objetivo. Determinar la posible asociación entre los niveles séricos de PCR y el diámetro máximo aneurismático en pacientes con aneurisma de aorta abdominal (AAA) asintomáticos. Pacientes y métodos. Se determinan los niveles plasmáticos de PCR mediante técnica ultrasensible (hsPCR) y el tamaño aneurismático medido por tomografía computarizada en los 67 pacientes con AAA asintomático que siguen revisión en nuestras consultas externas. Resultados. La mediana (cuartiles) de hsPCR es 4,11 (intervalo: 2,45-5,98) mg/L. El diámetro aórtico va en aumento en los cuatro grupos de pacientes que se realizan según los cuartiles de hsPCR (36 ± 3 mm, 42 ± 4 mm, 54 ± 6 mm y 65 ± 5 mm; p < 0,03). Esta asociación persiste tras corrección por factores de riesgo. La hsPCR presenta una correlación significativa con el tamaño aneurismático (r = 0,71; p < 0,02). Conclusiones. La asociación estadística de los niveles de hsPCR con el diámetro máximo en los AAA asintomáticos clasificados como degenerativos, apoya la posibilidad de puntos etiopatogénicos comunes con la enfermedad aterosclerótica oclusiva, sobre la base de una respuesta inflamatoria sistémica. Esto podría sugerir que los niveles séricos de hsPCR podrían servir como marcadores de la enfermedad aneurismática

Introduction. C-reactive protein (CRP) is a known independent risk factor for the development of cardiovascular disease, within the chronic systemic inflammatory etiopathogenic theory. We hypothesise that aneurysmal disease also has a common etiopathogenic origin. Aim. To determine the possible association between CRP levels in serum and the maximum aneurysmal diameter in patients with asymptomatic abdominal aortic aneurysms (AAA). Patients and methods. CRP levels in plasma were determined by means of a high-sensitivity technique (hsCRP) and sizes of the aneurysms were measured by computerised tomography in 67 patients with asymptomatic AAA who were being clinically monitored in our outpatient department. Results. The median (quartiles) of hsCRP is 4.11 (interval: 2.45- 5.98) mg/L. The aortic diameter increases in the four groups of patients that are produced according to the hsCRP quartiles (36 ± 3 mm, 42 ± 4 mm, 54 ± 6 mm and 65 ± 5 mm; p < 0.03). This association persists after correcting for risk factors. There is a significant correlation between the hsCRP and aneurysmal size (r = 0.71; p < 0.02). Conclusions. The statistical association between hsCRP levels and the maximum diameter of the asymptomatic AAA that are classified as degenerative enhances the likelihood of there being etiopathogenic points in common with occlusive atherosclerotic disease, based on a systemic inflammatory response. This seems to suggest that levels of hsCRP in serum could be useful as markers for aneurysmal disease

Dilemas éticos ante un supuesto caso de fraude científico / Ethical dilemmas when faced with an alleged case of scientific fraud

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Relación de la dilatación de la arteria braquial mediada por flujo y el índice tobillo-brazo en pacientes con enfermedad arterial periférica / The relation between brachial artery flow-mediated dilation and the ankle-brachial index in patients with peripheral arterial disease

Introducción. La medida ecográfica de la dilatación de la arteria braquial mediada por flujo (DABMF) se ha validado en nuestro laboratorio en la determinación de la disfunción endotelial en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP). Según nuestra experiencia, esta disfunción no es determinante de la gravedad de la enfermedad. El índice tobillo-brazo (ITB) es un marcador clásico de EAP asociado a su gravedad. Objetivo. Determinar la relación de la DABMF y el ITB en pacientes con EAP. Pacientes y métodos. Determinamos la DABMF y el ITB en pacientes con EAP sintomática, demostrada hemodinámica y/o angiográficamente con ITB < 0,9. Se recogen los factores de riesgo cardiovascular y los tratamientos. Resultados. Se reclutó un total de 72 pacientes con edad de 65,36 ± 7,7 años, de los que un 27,5% presentaba isquemia crítica. La DABMF fue de 5,49 ± 0,43%; el coeficiente de correlación de Spearman es r < 0,001 (p < 0,05). No existieron diferencias estadísticamente significativas en la DABMF entre el grupo con ITB < 0,3 (percentil 5) y el de índice mayor. Tampoco existió en los valores de ITB de los grupos con DABMF mayor y menor a 1,35% (percentil 5). Conclusiones. No existe relación directa entre el ITB y la DABMF, lo que corrobora nuestra hipótesis de que la disfunción endotelial es un factor predisponente para el desarrollo de la EAP, pero no determinante en su gravedad

Introduction. Measurement of brachial artery flow-mediated dilation (BAFMD) using ultrasonography was tested in our laboratory to determine endothelial dysfunction in patients with peripheral arterial disease (PAD). Our experience shows that this dysfunction does not determine the severity of the disease. The ankle-brachial index (ABI) is a classic marker of PAD associated with its severity. Aim. To determine the BAFMD and the ABI in patients with PAD. Patients and methods. The BAFMD and ABI were determined in patients with symptomatic PAD, which had been confirmed haemodynamically and/or angiographically with an ABI < 0.9. Both cardiovascular risk factors and treatments are considered. Results. A total of 72 patients aged 65.36 ± 7.7 years were recruited for the study, 27.5% of whom had critical ischaemia. BAFMD was 5.49 ± 0.43% and the Spearman correlation coefficient was r < 0.001 (p < 0.05). No statistically significant differences were found between the BAFMD in the group with an ABI < 0.3 (percentile 5) and the one with a higher index. No significant differences were observed in the ABI values in the groups with a BAFMD above and below 1.35% (percentile 5). Conclusions. There is no direct relation between the ABI and the BAFMD, which lends support to our hypothesis that endothelial dysfunction is a predisposing factor for the development of PAD, but does not determine its severity

Declaración de intereses en los escritos médicos / Declaration of interests in medical texts

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Aneurisma de aorta abdominal roto e hiperostosis esquelética idiopática difusa / Ruptured abdominal aortic aneurysm and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis

Introducción. El aneurisma de aorta abdominal (AAA) roto crónico es una forma de presentación poco frecuente de los AAA. Menos aún lo son las publicaciones que asocian el AAA roto crónico con síndromes de hiperostosis vertebral. Presentamos un caso de AAA roto crónico e hiperostosis esquelética idiopática difusa y describimos su relación eventual. Caso clínico. Varón de 84 años que acudió a urgencias por un cuadro de debilidad muscular de ambos muslos de 20 días de evolución acompañado de síndrome febril, anemia y cifras normales de presión arterial. Se evidenció una masa pulsátil no dolorosa de 6 cm en el mesogastrio. La radiografía lateral de columna demostró osteofitos prominentes en cara anterior de los cuerpos de L3-L5; estos hallazgos fueron sugerentes de hiperostosis esquelética idiopática difusa. La tomografía axial computarizada evidenció un AAA roto crónico infrarrenal de 5 cm de diámetro máximo, que se extendía hasta la bifurcación ilíaca, con rotura aórtica contenida en el retroperitoneo y en ambos compartimentos del psoas. Durante el estudio preoperatorio el paciente sufrió descompensación hemodinámica. Fue intervenido de urgencia y en la apertura del aneurisma se evidenció ausencia de pared aórtica posterior; la rotura estaba contenida por los cuerpos vertebrales lumbares. Fue dado de alta sin incidencias y en revisiones posteriores no se observaron complicaciones postoperatorias. Conclusión. El presente caso sugiere que, en pacientes con AAA y marcadas hiperostosis vertebrales, el diámetro de dicho aneurisma es un factor de riesgo de rotura menos importante que en pacientes sin hiperostosis; debe contemplarse en estos casos un tratamiento más precoz (AU)

INTRODUCTION. Chronic rupture of an abdominal aortic aneurysm (AAA) is a rare presenting symptom of AAA. However, even fewer cases of chronic rupture of an AAA associated with vertebral hyperostosis have been reported in the literature. We give details of a case of chronic rupture of an AAA and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis and describe their possible relation. CASE REPORT. We describe the case of an 84-year-old male who visited the emergency department because of a 20-day history of symptoms of muscle weakness accompanied by a high temperature, anaemia and normal blood pressure. A 6-centimetre pulsatile mass that was not painful when palpated was found in the umbilical region. A lateral X-ray of the spine revealed prominent osteophytes on the anterior side of the L3-L5 bodies; these findings suggested the existence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. A computerised axial tomography scan showed the presence of an infrarenal chronic rupture of an AAA with a maximum diameter of 5 cm, which extended as far as the iliac bifurcation, with contained aortic rupture in the retroperitoneum and in both psoas compartments. During the preoperative study the patient suffered haemodynamic failure. Emergency surgery was performed and on opening the aneurysm no posterior aortic wall was found; the rupture was being contained by the lumbar vertebral bodies. The patient was discharged from hospital with no further incidences and in later check-ups no postoperative complications were observed. CONCLUSIONS. This case suggests that, in patients with AAA and evident vertebral hyperostosis, the diameter of the AAA is a risk factor for rupture that is less important than in patients without hyperostosis; earlier treatment should be considered in these cases (AU)

¿Es la oclusión contralateral un factor de riesgo para la endarterectomía carotídea? / Is contralateral occlusion a risk factor for carotid endarterectomy?

Objetivos. Valorar si hay justificación para considerar a los pacientes con oclusión contralateral (OC) como grupo de alto riesgo para la endarterectomía carotídea (EDA). Evaluar la influencia de la utilización del shunt en estos pacientes. Presentamos los resultados de la EDA, donde se compara el grupo de pacientes con OC y sin ella. Pacientes y métodos. Entre enero de 1992 y diciembre de 2002, se realizaron 328 EDA. Se llevó a cabo un estudio prospectivo en el que se revisaron los factores de riesgo, la sintomatología preoperatoria y la técnica quirúrgica. Resultados. Se intervinieron 328 pacientes, un 86,6% de varones. De éstos, el 12,5% presentaban OC. La presencia de OC en pacientes asintomáticos fue significativamente mayor que en los sintomáticos (p < 0,05). La utilización de shunt durante la cirugía fue superior en el grupo con OC (p < 0,001). La morbilidad neurológica en la serie global fue del 3,3%. No se apreciaron diferencias significativas en el porcentaje de ictus postoperatorio asociados al uso o no de shunt, así como tampoco en cuanto a la tasa de morbimortalidad general postoperatoria entre el grupo con OC y el grupo sin ella. Conclusiones. La presencia de OC no aumenta la morbimortalidad tras realizar una EDA, que se puede efectuar con aceptables resultados, comparables a los obtenidos en pacientes sin OC. El uso de shunt en estos pacientes no se asocia con una disminución de la posibilidad de ictus. El riesgo añadido de la OC no debe ser considerado factor de riesgo aislado para justificar otras alternativas terapéuticas

AIMS. To determine whether there is any justification for considering patients with contralateral occlusion (CO) as a group at high risk for carotid endarterectomy (CE). To evaluate the effects of using shunts in these patients. We report the outcomes of the CE, comparing two groups of patients with and without CO. PATIENTS AND METHODS. Between January 1992 and December 2002, 328 CE were performed. A prospective study was conducted in which the risk factors, pre-operative symptoms and surgical technique were reviewed. RESULTS. A total of 328 patients were submitted to surgery, 86.6% of whom were males. Of these, 12.5% had CO. The presence of CO in asymptomatic patients was significantly higher than in symptomatic subjects (p < 0.05). The rate of shunt use during surgery was higher in the group with CO (p < 0.001). Neurological morbidity in the overall series was 3.3%. No significant differences were observed in the percentage of post-operative strokes that were associated to the usage or failure to use shunts. Likewise, no significant differences were found with regard to the general post-operative morbidity and mortality rates between the group with CO and the group that did not have CO. CONCLUSIONS. The presence of CO does not increase the morbidity and mortality rates after carrying out a CE, which can be performed with acceptable results that are comparable to those obtained in patients without CO. The use of shunts in these patients is not associated to a decrease in the chances of suffering a stroke. The added risk of CO should not be considered to be an isolated risk factor in order to justify other therapeutic alternatives

Importancia de la hipercoagulabilidad en la cirugía de la isquemia crónica de extremidades inferiores / The importance of hypercoagulability in the surgery of chronic ischaemia of the lower limbs

Introducción. Se ha descrito una alta prevalencia de estados de hipercoagulabilidad en pacientes con isquemia crónica.Objetivo. Determinar la prevalencia e importancia de estados de hipercoagulabilidad en pacientes con patología oclusiva crónica de extremidades inferiores, que precisan revascularización. Pacientes y métodos. Estudio prospectivo octubre 1999-abril 2000. En 52 pacientes se determinó: antitrombina III, proteína C y S, anticuerpos anticardiolipina, plasminógeno, a2-antiplasmina y resistencia a la proteína C activada. Se registraron factores de riesgo, clínica, cirugía realizada y resultados, y se analizó su relación con alteraciones de hipercoagulabilidad. Resultados. El 6 por ciento presentaban déficit de antitrombina III; el 31 por ciento, déficit de proteína C; el 2 por ciento, déficit de proteína S; el 10 por ciento, anticuerpos anticardiolipina, y el 12 por ciento, resistencia a la proteína C activada (RPCA). El 29 por ciento de los pacientes presentaban una alteración; el 13 por ciento, más de una, y el 58 por ciento, ninguna. El 50 por ciento (3/6) de los pacientes con RPCA se trombosaron, frente al 13 por ciento (6/46) de los pacientes sin RPCA (p= 0,05). El 42 por ciento (3/7) de los pacientes con varias alteraciones se trombosaron, frente al 13 por ciento (6/45) del resto (p= 0,08). El 33 por ciento (2/6) de los pacientes con RPCA presentaron trombosis precoz, frente al 2,1 por ciento (1/46) del resto (p= 0,03). El 28 por ciento (2/7) de los pacientes con varias alteraciones presentaron trombosis precoz, frente al 2,2 por ciento (1/ 45) del resto (p= 0,04). Conclusiones. La prevalencia de estados de hipercoagulabilidad en isquémicos crónicos es elevada. Estos hallazgos inducen implicaciones terapéuticas. (AU)

Técnicas endovasculares en el sector ilíaco. Revisión sistemática / Endovascular techniques at the iliac level. A systematic review

Introducción. Las técnicas endovasculares han mostrado su utilidad en las lesiones oclusivas del sector aortoilíaco, ya que se han utilizado con éxito en lesiones progresivamente más extensas y complejas. Material y métodos. Hemos realizado una revisión sistemática de la literatura publicada en lengua inglesa en dos bases bibliográficas habituales (MEDLINE y PubMed) utilizando los términos de búsqueda `aortoilíac', `iliac artery', `percutaneous transluminal angioplasty', `stent' y `endovascular', y limitándonos a ensayos clínicos. Resultados y conclusiones. La angioplastia transluminal percutánea (ATP) simple ha ofrecido excelentes resultados, con altas tasas de éxito técnico y permeabilidades a cinco años (5385 por ciento). Los factores identificados como predictivos de peor resultado han sido: lesión oclusiva, localización en ilíaca externa, longitud superior a 5 cm, mal run-off e indicación por isquemia crítica. El uso de stents ha mostrado su utilidad en indicación selectiva, pero no existen evidencias que justifiquen su indicación primaria. Las prótesis recubiertas representan una alternativa de futuro, si bien desconocemos sus resultados a largo plazo. Los malos resultados en cuanto a permeabilidad y la alta tasa de complicaciones desacreditan el empleo de técnicas de aterectomías y láser, ahora en desuso. La fibrinólisis parece mejorar los resultados de la ATP en situaciones de isquemia aguda (AU)

Cirugía endovascular: acreditación

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Anticoagulación perioperatoria y hematoma epidural. Caso clínico / Perioperative anticoagulation and epidural hematoma. Case report

La aparición de un hematoma epidural es una complicación grave y muy poco frecuente de la anestesia epidural. Presentamos el caso de un varón de 90 años, que fue intervenido quirúrgicamente bajo anestesia epidural por cuadro de isquemia aguda en miembro inferior izquierdo. En el perioperatorio fue tratado con antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolíticos. A las 24 horas de la cirugía, presentó hematoma epidural y paraplejía, a pesar de respetarse las pautas recomendadas respecto al uso de anticoagulación perioperatoria y anestesia locoregional. (AU)